In der Nacht von Dienstag, 18. September auf Mittwoch, 19. September kam es auf einer Normalstation in der Klinik am Eichert zu einem tragischen Zwischenfall. Vermutlich bedingt durch eine individuelle Verwechslung von Infusionslösungen wurden sechs Patienten mit für sie nicht geeigneten Infusionen behandelt. Zwei dieser Patienten verstarben leider noch in der Nacht. Die anderen vier Patienten wurden auf der Intensivstation und in der Zentralen Notaufnahme am Monitor überwacht und sind stabil.
Die betroffenen Patienten haben im Rahmen ihrer stationären Behandlung eine Infusionstherapie zur Schmerzlinderung ärztlich verordnet bekommen. Bei dieser sogenannten Kurzinfusion, welche über einen kurzen, definierten Zeitraum intravenös über einen Venenkatheter verabreicht wird, wird das Schmerzmittel (Wirkstoffzusatz) in der Regel in eine Kochsalzlösung (Infusion, Trägerlösung) eingespritzt. In den vorliegenden Fällen kam es zu einer Verwechslung von Infusionslösungen. Anstatt der wirkstofffreien Kochsalzlösung wurde eine Infusion mit einem eigenen Wirkstoff (Ropivacain), einem Lokal-Anästhetikum, verwendet. Dieses wird üblicherweise zur regionalen Schmerztherapie verwendet. Die Verabreichung dieses Lokal-Anästhetikums erfolgt normalerweise im Rahmen der Schmerztherapie über kleine, tragbare Pumpen. Die Pumpen sind dabei so eingestellt, dass es nicht zu einer Überdosierung kommen kann.
In den vorliegenden Fällen ist das Lokal-Anästhetikum hingegen versehentlich über eine Infusion verabreicht worden. Bei Überdosierung innerhalb eines kurzen Zeitraums kann dieses Medikament insbesondere zu Herzrhythmusstörungen führen.
Vermutlich bedingt durch diese Verwechslung von Infusionslösungen wurden sechs Patienten mit für sie nicht geeigneten Infusionen behandelt. Zwei dieser Patienten verstarben leider noch in der Nacht. Die anderen vier Patienten wurden auf der Intensivstation und in der Zentralen Notaufnahme überwacht und sind stabil.
Bei einem weiteren Patienten ist noch unklar, ob er ebenfalls eine entsprechende Infusionstherapie erhalten hat. Er wurde ebenfalls umgehend monitorüberwacht und ist stabil.
Alle fünf betroffenen Patienten haben keine gesundheitlichen Folgeschäden davon getragen.
Sofort nach Bekanntwerden dieses Zwischenfalls wurden von der Geschäftsführung der ALB FILS KLINIKEN die zuständigen Behörden, die Angehörigen und die Mitarbeiter informiert. Der genaue Ablauf und eventuelle Todesursachen stehen derzeit noch nicht fest und werden durch die Kripo derzeit ermittelt. „Wir sind zutiefst bestürzt über diesen Vorfall und unterstützen die Ermittlungen der Behörden in vollem Umfang“, so Dr. Ingo Hüttner, Medizinischer Geschäftsführer der Kliniken-GmbH, „zu diesem Zwecke wurden bereits jetzt umfangreiche Unterlagen übergeben.“
Hüttner ergänzt: „Wir können uns nicht erklären, wie es zu diesem tragischen Vorfall kommen konnte.“ In den ALB FILS KLINIKEN gibt es Standards, die festlegen, wie Infusionslösungen vorzubereiten und zu verabreichen sind. Zu diesen Maßnahmen zählen unter anderem: das aufmerksame Lesen der Etiketten auf den Medikamenten bei der Vorbereitung und der Verabreichung, die standardisierte Verwendung eines Etikettierungssystems, die grundsätzliche Beschriftung von Medikamenten, eine klare Ordnung in den Bereichen, in denen die Medikamente gelagert werden und die Kontrolle durch eine zweite Person.
Um eine eindeutige Medikamentenanordnung zu gewährleisten, arbeiten die therapeutischen Teams der ALB FILS KLINIKEN mit einem digitalen System, dem sogenannten Krankenhausinformationssystem. Die Medikamentenanordnungen erfolgt auf der Grundlage einer digitalen und standardisierten Liste der hauseigenen Klinikapotheke, so dass die Medikation und deren Dosierung für jeden individuellen Patienten durch Ärzte eindeutig angeordnet und durch die Pflegekräfte zweifelsfrei vorbereitet und ausgegeben werden können.
„In den vorliegenden Fällen handelt es sich weder um ähnlich klingende, noch um ähnlich aussehende Medikamente. Ein tragischer Vorfall, der nicht vorkommen darf. Bei den aktuellen Vorkommnissen handelt es sich um einen höchst individuellen Fehler, den wir in dieser Tragweite in unseren Kliniken noch nie hatten und sehr bedauern“, so Wolfgang Schmid, Kaufmännischer Geschäftsführer.
Im Rahmen einer modernen und lernenden Fehlerkultur werden in den ALB FILS KLINIKEN zudem Fehler und Beinahe-Fehler systematisch im internen Fehlermeldesystems CIRS (Critical Incident Reporting Systems) erfasst und ausgewertet sowie entsprechende Maßnahmen abgeleitet.
„Uns ist es ein großes Anliegen, dass den betroffenen Patienten, den Angehörigen sowie den Mitarbeitern jede erdenkliche Hilfe zukommt, die in so einer Situation notwendig und möglich ist“, drückt Hüttner seine Betroffenheit aus.
Die Angehörigen und die Stationsmitarbeiter werden durch Notfallseelsorger betreut.
Die betroffene Mitarbeiterin wurde bis auf weiteres von der Arbeit freigestellt. Sie ist eine examinierte Gesundheits- und Krankenpflegerin, gilt als sehr erfahren und ist seit über 25 Jahren in den ALB FILS KLINIKEN beschäftigt.
PM ALB FILS KLINIKEN GmbH
